杨礼跃医生的科普号

在临床工作中，除了业务知识的学习，和复杂的临床疾病的处理之外，在当今医患如此紧张的环境之中，沟通的方法和技巧，不时的被说起和讨论中，结合本人的14年临床实践，个人认为良好的医患沟通在于诚。说到这个问题，我想到还在读书的时候听到的一个真实的故事，那时读研究生的一些同学在暑期应聘于一些私人医院或者门诊，其中一位绝对是当时的传奇，故事是这样的：他应聘的诊所在一个菜市场旁边，一个上午，一位大妈提着菜篮路过诊室，不知什么原因就进去咨询了一下，结果经过一番接近神的“沟通”，大妈身上带了多少钱他弄得一清二楚，并量身定做的开了药，结果大妈身上只剩了两块钱坐车回去，而且走的时候非常感谢他，直夸赞他医术高明，而且每次谈论后总要羡慕一番，现在回想起来，他确实不失为沟通的方面天才，但是对于医患关系的改善可谓是有百害而无一益，以为这样的“沟通”没有诚，就如练武没有德做基础，练剑没有道做后盾，是无本之末的技，换来的是事倍而功半甚至是失败的结果。那么在临床中应该怎么样去沟通呢？本人认为在为患者治疗过程中、在沟通的过程中，一直要坚守以患者为中心，切中疾病进行，主要可以在以下几个方面理解：一、诚在平等待人，不以个人情绪而改变，在临床工作中，尤其在急诊过程中，可以说会接触到各种不同社会角色的人、不同性格脾气的人，而作为医者在处理疾病的时候和在与其交流的时候不能带有个人偏见和按照脾气用事，记得一次急诊，来了一位高处摔伤致肩关节脱位的患者，后来了解到是一位部门负责人，习惯了指使别人，到了急诊就要止痛针，甚至骂骂咧咧的，在初步体检后建议检查明确以后再给予止痛措施，同时也告诉为什么不能马上给予止痛针，是因为根据受伤机制，可能会有其他损伤尤其内脏损伤，由于止痛可能会掩盖病情而引起病情突变，并告诉他，只要检查没有其他损伤的话，可以给予止痛且复位后疼痛就会很快减轻，因为告诉了他病情，也是为他考虑，他接受了，并很快的完成检查，复位后疼痛基本消失，他也坦诚的为开始的不理智道歉了，所以体会就是，诚恳的为患者考虑，不要受其情绪和角色影响，最终才能换得理解和配合。二、诚在认真的倾听，有些病程较久的或者心理负担重的患者，多在诊疗过程中反复不定，这时需要耐心的倾听他们的主要诉求，从而制定合理的治疗方案，记得我在进修的时候，我的一位老师特别善于倾听患者的诉说，或者说通过专门的聊天，对于一 些特殊的病例，他都会在百忙之中抽出单独的时间陪着患者及其家属聊天，从而真实的了解患者的诉求，一些被别的科室或者别的医生称之为难缠的病人，在他那都有很好的依从性，也能得到满意的临床疗效；三、诚在认真体检，在门诊中，总会遇到一些看了很多医生后说没有效果的病人，一般说来，门诊时间是非常紧迫的，有时会为了节省时间，一些医生忽略了体检的重要性，记得还在实习的时候，我的带教老师说过，骨科的检体是非常重要的，所以在门诊中不能忽略任何一个细微的症状，需要认真的体检去发现问题的根本，然后再做出检查的决定和诊断，曾经有一个患者，进门就说：医生，我要住院开腰椎手术，询问之下是当地医院根据其腰痛、下肢行走障碍查了腰椎CT提示腰椎退化伴椎间盘突出，在询问病史之后，并进行查体后发现其髋关节阳性 体征明显，故建议查骨盆平片，结果提示双侧股骨头坏死伴骨关节炎，诊断清楚并解释其腰痛的原因后，结果后期在治疗过程中，该患者依从性非常好，所以详细的体检也是沟通的手段。四、诚在深入浅出，用通俗的语言解释专业的问题，作为一名临床医生，不光要看好病，同时还要担负一个科普的任务，就要患者对自己的疾病有良好的认识，但是医学词汇和名词都是专之又专的，如果在与患者说明病情和手术沟通过程中，说的都是非常专业的词汇，患者可能听的是一头雾水，或者一知半解，会为后期带来疑惑或，者不理解，比如一位女性患者，前叉韧带附着点撕脱骨折，给她说病情的时候，她总是问是韧带断了还是骨折，我告诉她说，你在家用钢丝晾过衣服没有，她说有，我就说，前叉韧带就如拴在订在墙上的钉子上的绳子，结果被别人用力拉了一下，钉子从墙上掉了下来，同时钉子上带了一块墙上的水泥，结果绳子松了，不能晾衣服了，现在这个韧带也松了，需要重新把钉子订到墙上，结果她非常明白病情，对后面的手术也非常理解，这时候感觉沟通事半功倍。总之，在与患者沟通过程中，要踏踏实实的为患者解决问题，认认真真的追溯病情的根本，切实的贴合患者的病情、诉求去沟通和解决病情，会达到良好的沟通效果。

无论是实习期间，还是自己走上临床一线岗位，所有的优秀前辈们都会告诉我们：从医看病，每病必亲临，详细询问病史及查体，可以让你得到意想不到的发现”，初始还不以为是，总认为现代诊疗手段丰富、先进，没有发现不了的问题，但是随着自己十余年经验的积累和总结，越来越感觉到查体和询问病史的重要，现在就最近一例患者的诊疗说明： 患者是一位60余岁的老年男性，最初和我接触是通过朋友，说腰部疼痛，要求我开点药，我按照我的诊疗习惯，建议他到门诊或者到我的病房来看看什么情况，结果一周后在我查房的时候，他被自己的子女用轮椅推来的，我就很奇怪，就问他是不是疼痛很严重，他说很严重，不能行走，我就让他从轮椅上站起来走走看，结果是发现他双髋是不能完全站直的，步子不能迈开，我于是意识到可能髋关节有问题，就让他躺下进行常规的体格检查，发现他髋关节活动度非常小，就开始问起病史，他就说有疼有10年了，去一些医院看了，都说是老年人，腰不好，疼痛的时候用药就可以了，结果是慢慢的不能下蹲，种水稻的时候都是跪在田里的，这个病史说明他的关节活动已经受限了，于是翻开他的影像学资料，从腰椎片上发现髋关节已经达骨关节炎标准，股骨头变形，于是给他加拍一张骨盆片，证明双侧股骨头坏死伴髋关节骨关节炎，给他行双髋置换术。 如果说我应他要求，开了药，也许他还要继续跪在田间作业，所以每症必亲临，眼见尚为实，也许能让你茅塞顿开。

对于读经典，作为一名中医系统毕业、培养的学生和医生，一直是心往之，而志不坚、习不衡，一直处于捧起书来，开头几篇以后，就束之高阁，每每提笔开方诊治，多以教科书、经典验方、师承验方为法，经过师承学习结合临床实践，愈加认识到守正、溯本求源的重要性和迫切性，也更加深刻的理解“医者”的修为的重要性。本次读经典，读及张仲景的本序，结合临床现状，甚为感慨，序中提及的当时的医疗情景和他个人的“医者”观，与今天又何其相似。个人认为张仲景编纂《伤寒论》是以其作为医者的仁爱、修己、虑业、难世的观念为基础的。下面为我个人对从事“医者”的粗浅心得。一、从医者，须有仁爱之德。序中仲景云：“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十具其七”。又云：“而进不能爱人知人，退不能爱身知己”。正如醉翁所述：“爱吾老，以及人之老，爱吾幼以及人之幼”。如果一个人没有自爱之心，没有仁厚爱亲之德，又怎么能要求他用心去关爱别人呢。而作为“医者”，正是要做体己察人，有换位思维之人，从病患的角度、从病患所处人文及地理环境去查验疾病之因，去审证求因而施治。去因人而异施治，包括生理的、病理的、心理的。只有具有“同病之心”，才能心无旁骛去施治，只有富有“同情之心”才能细致悉心为病患施治。而才能有源源不断的进取之心，才能潜心研究所遇的疾患。二、从医者，须有修己之行。修己，就是通过不断的思想、行为上不断的修炼，从而不断的提升自己的过程，而不是目标。孔子曾以“修己以敬、修己以安人、修己以百姓”来回答其弟子子路的关于怎样算君子的问题。这也是说明修己是为人即为别人的一个过程。是一个奉献的思想。仲景云：“怪当今之士，曾不留神医药，精究方术，上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生，但竞逐荣势，孜孜汲汲，惟名利是务，崇饰其末，忽弃其本，华其外，而悴其内”。如果一个医生，每天都在算计自己的得失、名利，蝇营狗苟，而忽视一个医生的道德和技术的修为、提升，终究是皮之不存毛将安附焉。而忘其初心，丢其根本。所以作为一个“医者”，上下而求索的修身之行是要必备的。三、要有难世的情怀。难世，就是要有关心社会的普遍疾苦、时疫等问题，要有先天下之忧而忧的情怀。也就是要有时代的担当和责任感，凡事高高挂起，事不关己，一副佛系躯体，是不会让一个人进步的，更不会促进你去解决问题而提高自己，只会导致畏难、躺平的行为。仲景序中亦云：“患及祸至，而方震栗，降志屈节，钦望巫祝，告穷归天，束手受败，赉百年之寿命，持至贵之重器，委付凡医，恣其所措，咄嗟呜呼……遇灾值祸，身居厄地，蒙蒙昧昧，蠢若游魂”，入目三分的刻画了部分蒙昧之医，整日浑浑噩噩，得过且过的样子，真正需要依赖他们时，只能钦望巫祝。面对复杂疾患，束手无策，恣其所措。作为新时代的“医者”，定必有居安思危之心，要有责任感，才能独挡一面，救世济人。四、要有“虑业之感”。每个时代的医疗理念和技术、每个人的医学观点和技术都不是生就有的，是需要不断的学习和积累的，要在守正的基础上，不断更新和创新的。这里所说的虑业，就是要不断的思考时代的变化、医疗理念的变化、医疗技术的变化，同时还要依人、依地、依时、依势、实事求是的去构建自己的知识、集体的知识。才能不断的去学习、去提高、去更好的救治。正如仲景序中所云：“观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，终始顺旧，省疾问病，务在口给，相对斯须，便处汤药，按寸不及尺握手不及足，人迎趺阳三部不参，动数发息不满五十，短期未知决诊九候曾无仿佛，明堂闕庭尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生实为难矣”。孔子云：生而知之者上，学则亚之，多闻愽浅，知之次也。而生而知之者，我认为是不现实的，是一种奢望。

治疗前 1、患者左小腿畸形40余年，左膝关节疼痛1年； 2、患者左侧小腿先天发育异常，术前双下肢全长片提示下肢力线严重不良，膝关节内侧间隙尚可，胫骨近端轻度增生，膝关节核磁共振提示内侧半月板完整，软骨面未见明显磨损； 3、患者年轻，属于关节外畸形，不适合给予比较激进的关节置换手术，所以建议给予其保膝治疗。而最重要的是恢复下肢力线，改善膝关节的应力，避免其膝关节快速的退变。 治疗后 治疗后3天 经过手术治疗，返回病房后，患者及其家属对下肢形态的改变非常满意。在手术中，经过术者的细心操作，为发生血管、神经损伤、骨折等并发症，术后给予快速康复技术，做到无痛、无尿管等，患者术后第二天拄拐自行生活自理，效果满意。

治疗前 1、因外伤致左侧股骨颈骨折行左侧全髋关节置换术，于2年前患者出现左髋部疼痛同时伴跛行，惧于手术创伤大、害怕恢复不良，一直未治疗，近期疼痛症状加重，不能入睡； 2、门诊予以骨盆平片+左髋关节侧位片提示：左全髋关节置换术后假体松动，臼侧假体内陷，突入盆腔，股骨柄完全松动； 3、左侧全髋关节置换术后假体松动，因臼侧假体突入盆腔，臼底形成巨大中心型缺损，针对此类复杂全髋关节翻修，手术难度大； 4、术前行3D打印模块，进行术中手术模拟及推演，准备了两套不同的手术修补缺损方案； 5、实施了左侧全髋关节假体松动翻修术，在麻醉科及手术护理组帮助下手术时间短，术中出血少（不到300ml），高质量完成了手术，极大的降低了因手术时间长及出血多带来的手术风险。术后在护理组共同努力下，杨礼跃主任给患者制定了镇痛方案并指导患者如何功能锻炼，患者术后3天可扶拐自行行走，满意度高。 治疗后 治疗后3天 改患者手术中所见，和术前规划的3D模件一致，髋臼内侧壁菲薄，臼顶区缺损，都无法提供良好的支撑，且中心向上、内移位，导致偏心距缩小。术中处理好内、上的骨面，给予金属垫块充填，将旋转中心纠正，和保护好外口卡环结构，放置生物杯进行压配安装，即时得到牢固的稳定，为早期功能锻炼提供了良好的基础。术中通过术者的丰富的经验和娴熟的操作，出血控制在300ml以内，对患者整体无明显的影响，患者无需输血治疗。患者第二天在床上进行全范围的关节功能锻炼，第三日拄拐下地活动，无明显疼痛

2016年夏季，芜湖的梅雨季节，为广大市民带来了极大的不便，对于百岁老人***，带来了更大的伤害，因为路滑，不慎跌倒，开始以为扭了筋，就自行休息，但是老人的痛苦表情，让家人们意识到问题的严重性，就到当地的医院诊治，结果被告知“右侧股骨颈骨折”了，而且移位明显，需要手术治疗，限于当地的医疗技术，告知无法为这么高龄的老人手术，后家人多方打听，来到了中医院骨四科，经过详细的准备，建议行人工半髋置换术，手术创伤小，能早期活动，脱位率低，遂和家人进行了细致的沟通，经过樊主任细致的解释和诚恳的建议，老人的几位子女一致同意手术，并提出了唯一的要求，要老人能站起来就好。是啊，只要老人能站起来，就能避免一系列的卧床并发症：褥疮、肺部感染、泌尿系感染、废用性骨质疏松，而每一条都是致命的，然而一句只要能站起来，这需要顶住多大的压力啊，但是以樊新甫主任为首的骨四科治疗组没有退缩，因为他们认为只有勇于承担，才能将老人从生命线拉回来，最后在麻醉科的精心配合下，成功的为老人进行了右侧人工髋关节置换术，术后3天，即按制定的康复计划下床活动，老人和家人脸上露出了满意的笑容，骨四科的医护人员看到老人能下地行走，心理放下了一块石头，也会心的笑了，在高龄患者的诊治的道路上，又走出了坚实的一步。